Out-of-Network-Pflege ist teuer, aber ein paar neue Optionen helfen

By | July 11, 2019

MONTAG, 16. April 2012 (Kaiser Health News) – Finanziell gesehen war es immer riskant, sich von einem Krankenhaus oder Arzt außerhalb des Netzwerks Ihres Gesundheitsplans behandeln zu lassen. Ohne den Schutz der garantierten Raten, die von Ihrem Krankenversicherungsplan ausgehandelt werden, können Sie viel mehr schulden, einschließlich aller in Rechnung gestellten Beträge, die nicht von Ihrem Krankenversicherungsplan bezahlt wurden. Die Kostenteilung außerhalb des Netzwerks ist normalerweise ebenfalls höher.

Einige jüngste Entwicklungen haben die Verbraucher in eine etwas stärkere Position gebracht, wenn sie das Netzwerk verlassen: In einer neuen Datenbank erfahren die Verbraucher, wie häufig medizinische Eingriffe in ihrer Region durchgeführt werden, und die 2010 durchgeführte Überholung des Gesundheitswesens bietet einen besseren Schutz, wenn Menschen außerhalb des Netzwerks behandelt werden. Netzwerk-Notfallversorgung.

Aber es ist immer noch oft ein teures Unterfangen, und dieser Trend beschleunigt sich. Berücksichtigen Sie diese Ergebnisse aus der jährlichen Umfrage des Personalberaters Mercer zu von Arbeitgebern gesponserten Gesundheitsplänen :

  • Laut Mercer stieg der durchschnittliche jährliche Selbstbehalt für die individuelle Netzabdeckung zwischen 2008 und 2011 um 17,2 Prozent auf 587 US-Dollar. Bei der Familiendeckung stieg der Durchschnitt um 12,4 Prozent auf 1.317 US-Dollar.

Die Selbstbehalte für die Pflege außerhalb des Netzwerks nahmen in diesen Jahren erheblich zu. Für Einzelpersonen stieg der Durchschnitt auf 1.084 USD, was einer Steigerung von 27,5 Prozent entspricht, während der Durchschnitt für die Familiendeckung um 30,9 Prozent auf 2.591 USD stieg.

  • Ein ähnliches Muster zeigte sich bei den Anbieterdiensten. Im Netzwerk blieb die mittlere Zuzahlung für Arztleistungen konstant bei 20 USD, während die mittlere Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte bei 20 Prozent blieb.

Außerhalb des Netzwerks stieg der Anteil der Planmitglieder an der Registerkarte für Arztbesuche von durchschnittlich 30 Prozent auf 40 Prozent, während er für Krankenhausaufenthalte von 35 Prozent auf 40 Prozent stieg.

“Plan-Sponsoren möchten ihren Mitgliedern einen größeren Anreiz bieten, In-Network-Anbieter zu nutzen”, sagt Tracy Watts, Partnerin im Gesundheits- und Benefit-Geschäft von Mercer. “Wenn sie die Kosten [auf die Arbeitnehmer] verlagern können, versuchen einige Arbeitgeber dies zu tun.”

Innerhalb der Netze einigen sich Versicherer und Anbieter auf Erstattungen. Wenn Verbraucher das Netzwerk verlassen, können die Versicherer den Anbietern eine Erstattung auf der Grundlage sogenannter “üblicher und üblicher Tarife” oder zunehmend auf der Grundlage dessen gewähren , was Medicare für die gleiche Dienstleistung bezahlen würde, was häufig erheblich unter dem üblichen und üblichen Betrag liegt .

In den meisten Bundesstaaten können Krankenhäuser und Ärzte den Betrag, den der Versicherer nicht für die Versorgung außerhalb des Netzwerks zahlt, über die Abrechnung mit Verbrauchern aufrechnen. Dies wird als Bilanzabrechnung bezeichnet. Laut einer Analyse des Georgetown Health Policy Institute für die Kaiser Family Foundation (KHN ist ein redaktionell unabhängiges Programm der Stiftung) schränkten 2010 nur neun Staaten die Abrechnung von Mitgliedern in privaten Plänen für Dienste außerhalb des Netzwerks ein.

Gebühren außerhalb des Netzwerks können ein Problem für jeden medizinischen Dienst sein. Sie sind jedoch besonders problematisch in Notfällen, in denen Patienten dringend Hilfe benötigen und in der Regel keine Anbieter auswählen können. Das Gesetz von 2010 verbietet es Gesundheitsplänen, den Verbrauchern höhere Zuzahlungen oder Mitversicherungen für die Notfallversorgung in Rechnung zu stellen , die sie außerhalb des Netzwerks erhalten, als sie schulden würden, wenn sie das Anbieternetzwerk ihres Plans genutzt hätten. Das Gesetz verbietet es Anbietern nicht, Patienten in Rechnung zu stellen, setzt jedoch Maßstäbe dafür, wie viel sie in Rechnung stellen können. Die neuen Bestimmungen gelten für neue Krankenversicherungen und solche, deren Leistungen so weit geändert wurden, dass sie ihren Status als Großvater verlieren.

Gael Drew aus Decatur, Georgia, nutzte das Gesetz letztes Jahr zu ihrem Vorteil, als sie sich bei einem Sturz an einer Tankstelle in Greenville, SC, drei Finger brach. Der Krankenwagen, der sie ins Krankenhaus brachte, befand sich außerhalb des Netzes ihres Gesundheitsplans (was nicht ungewöhnlich war) Problem , auch in der Nähe von zu Hause).

Die Rechnung belief sich auf 1.082 US-Dollar, von denen 472 US-Dollar oder 44 Prozent der Gesamtsumme aus ihrem Krankenversicherungsplan stammten, basierend auf den in der Region üblichen Sätzen. Drew, 57, hatte eine Rechnung über 610 Dollar. Sie appellierte erfolgreich an ihren Gesundheitsplan, die gesamte Rechnung zu bezahlen, indem sie argumentierte, dass das neue Gesetz die Versicherer dazu verpflichtet, die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks zu netzwerkinternen Tarifen abzusichern.

“Aus finanzieller Sicht ist es zufriedenstellend”, sagt sie. “Aber ich schaue mir an, was ich in meiner persönlichen Zeit, bei Anrufen und Online-Recherchen brauchte. Viele Leute haben nicht die Fähigkeit, das zu tun.”

In einigen Fällen wenden sich die Benutzer an einen Anbieter außerhalb des Netzwerks, weil sie glauben, dass sie besser versorgt werden oder eine bestimmte Expertise wünschen, von der sie nicht glauben, dass sie in ein Netzwerk gelangen können. Durch Fair Health , eine gemeinnützige Gruppe, die eine kostenlose Website betreibt, auf der Verbraucher die Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks ermitteln können, ist es jetzt einfacher, sich ein Bild davon zu machen, wie viel eine solche Pflege kosten könnte. Laut Robin Gelburd, Präsident von Fair Health, enthält die Website ständig aktualisierte Daten zu Schadensfällen von Versicherern und Administratoren von Drittanbietern, die 126 Millionen Menschen abdecken.

Verbraucher können angemessene und übliche Tarife für Dienstleistungen in ihrer Region sowie die von Medicare gezahlten Tarife erfahren. Die Website verfügt auch über einen Online-Rechner, der umfassende Schätzungen für mehr als 30 gängige Verfahren außerhalb des Netzwerks enthält und verwandte Dienste wie Anästhesie umfasst.

Manchmal wird trotz aller Bemühungen ein Anbieter außerhalb des Netzwerks eingesetzt. Anfang des Jahres gab der New Yorker Generalstaatsanwalt Eric Schneiderman einen Vergleich mit acht großen Versicherern bekannt , die ihre Anbieterverzeichnisse nicht auf dem neuesten Stand gehalten hatten.

Verbraucher gingen zu Ärzten, die in ihren Anbieterverzeichnissen wie im Netzwerk aufgeführt waren, um später festzustellen, dass der Arzt das Netzwerk verlassen hatte. Im Rahmen des Vergleichs haben die Versicherer zugestimmt, den Verbrauchern etwaige Überzahlungen zu erstatten und ihre Verzeichnisse auf dem neuesten Stand zu halten.

Die Lektion für Verbraucher: Glauben Sie nicht, was Sie lesen. Um sicherzustellen, dass sich ein Arzt in Ihrem Netzwerk befindet, rufen Sie sein Büro an und fragen Sie.

Dieser Artikel wurde mit Genehmigung der Henry J. Kaiser Family Foundation von kaiserhealthnews.org nachgedruckt. Kaiser Health News, ein redaktionell unabhängiger Nachrichtendienst, ist ein Programm der Kaiser Family Foundation, einer von Kaiser Permanente unabhängigen Forschungsorganisation für Gesundheitspolitik.

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